医疗损害鉴定问题解析（二）

医疗损害鉴定首先需要明确的鉴定事项：医疗损害的诊疗过错、医疗损害的因果关系及原因力大小。

一、关于医疗损害的诊疗过错

在实践中，以治疗没有达到预期效果或者出现了直观上与治疗病症没有直接关联性的并发症从而作出诊疗行为存在过错的判断是缺乏科学性和合理性的。医疗行为本身存在特殊性和高风险性，无法在接诊伊始就能准确的判断病程发展的走向和可能出现的全部后果，因此，我们认为医疗机构及其医务人员应当仅对其采取的诊疗方法及应当遵守的医疗规范负有责任；相对的，医疗机构应当就医疗方案及替代方案的选择对患者进行充分的说明，并就选定医疗方案的时机及合理性负责。在法律公平原则的基础上，平衡患者的合法权益与医学有效发展之间的关系，才能真正实现双方利益的共同续存。

二、关于医疗损害的因果关系

《民法典》第一千二百一十八条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”过错医疗行为与患者损害后果之间存在引起与被引起的关联性，可称为医疗损害中的因果关系。因果关系的有无是医疗侵权成立与否的关键。多数案件表现为多因一果或多因多果，需要考虑诊疗过错行为、患者疾病严重程度、医疗机构的条件等级（包括医疗机构硬件设施、医务人员技术水平）、医务人员沟通能力与具体的告知情形、患者的依从性、患者的体质和基础疾病等。甚至在个别一般人身损害类型的案件中，还有有可能出现由于诊疗行为存在过错，对患者（受害人）造成二次伤害或损害结果加重的情况，这使得因果关系及参与度的确认更具复杂性。在判断因果关系时，应当先明确损害后果，鉴定时选择不同的损害后果会有不同的因果关系。

案例：患者因交通事故，造成左腿开放性骨折，盆骨破裂等。患者术后出现感染症状，创口溃烂并出现脓毒血症及器官功能衰竭，肝脏星状破裂。鉴定中，患者要求对肝损伤与诊疗行为是否存在因果关系进行鉴定。最终鉴定确认，院方手术操作不当引起感染，医疗过错针对感染判断为存在因果关系，但肝脏损伤非诊疗行为原因造成，故针对最终后果判断为不存在因果关系。

三、原因力大小判断

《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》将因果关系定量表述为6个等级：鉴定意见可以按照导致患者损害的完全原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因及无因果关系，表述诊疗行为或医疗产品等造成患者损害的原因力大小。参考以往案例及各地法院掌握的裁判标准，参与程度的理论数值范围如下：

律师建议：医学诊疗活动属于高度专业性技术领域，仅凭普通大众的生活经验无法对医疗行损害后果之间的因果关系做出科学判断。因此在此类型案件中，初步判断哪些诊疗行为可能存在过错并正确的与损害后果进行对应进行鉴定，对案件的办理往往能够起到决定性的作用。